申请人姓名

原有宅基地面积（亩）

原有房屋

间　数

家庭人口状况（性别、年龄、职业、与家长关系）

申请建房理由

规　划　图　位　置

建 　　  房   　　占 　　  地  　　 情 　　  况

建房间数

占　地　面　积

土　　地　　分　　类　　（亩）

亩　数

米　　　数

水　地

旱　地

非耕地

旧宅基地

长       米

宽       米

村

民

委

员

会

意

见

盖章     年    月    日

镇

政

府

意

见

盖章     年    月    日

区

政

府

意

见

盖章     年    月    日