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| 发布日期：2008-09-02

北京市房山区城乡（混居）居民最低生活保障待遇申请书

填表单位（盖章）

家庭居住地址

家庭户口地址

家庭成员基本情况

关系

姓名

性别

年龄

民族

婚姻状况

身份类别

工作单位及地址

单位性质

月收入

农副业月收入

其他收入（月）

身体状况

户口性质

户主

家庭人口

家庭月收入

元

家庭月人均收入

元

申请理由

办理情况

备注

注：1、“身份类别”栏中应填写“在职职工、下岗职工、离退休、失业、五保对象、务工、农工”等内容。2、“单位性质”栏中应填写是中央属或地方属国有企业、还是中央直属或地方属集体企业。3、非城市户口人员按上年收入换算成月收入填入相应栏内。

申请人：申请日期：年月日