| 发布日期：2008-09-26

北京市城市                                                           最低生活保障待遇申请人员家庭情况调查表

 

1、申请人姓名：           身份证号码：              邮政编码：               

2、性      别：（1）男 （2）女   健康状况：     残疾证号              婚姻状况：（1）未昏（2）已昏 （3）离婚 （4）丧偶

3、年      龄：     身份类别：在职（  ） 不在职（  ） 月收入（       ）元

4、家庭户口类型：（1）非工业 （2）混居

5、户口所在地：        区                  镇/街道                  居/村委会

6、住      址：        区                  镇/街道                  居/村委会

7、住房情况：（1）楼房、平房 （2）自购房、租公房、租私房、自建房 （3）月租      元

            （4）使用面积      平方米 （5）共居人口    人

8、工作单位：                         单位性质：（1）国有（2）集体（3）其他 联系人     联系电话    

9、家庭成员基本情况：

 

姓名

性别

与被调查人员关系

年龄

婚姻状况

健康状况

户口类型

身份类别

月收入

是否参加社会保险

在职人员单位和目前状况

应收

实收

工作单位

单位性质

身份类别

 

9、家庭承包土地             亩，种植、养殖情况                                  

10、家庭困难原因：（1）收入低 （2）疾病（病休、残疾） （3）退休金低 （4）家庭人口劳动力少 （5）家庭成员无业。

11、家庭本月收入         元，前三个月家庭实际收入合计                       元。

 填表人：                             填表日期：          联系电话：

审表人：                             审表日期：          联系电话：