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政策解读

关于婴幼儿人身综合保险项目政策解读

来源：房山区民政局 | 发布日期：2016-05-01

为增强婴幼儿及其家庭抵御疾病和意外风险的能力，推进房山区适度普惠型儿童福利体系建设，决定在全区试行为期一年的婴幼儿人身综合保险项目,现将此项目解读如下：

一、项目背景

婴幼儿是祖国的未来、家庭的希望，可由于感知能力和自我意识的发展尚未成熟，抵抗力和自我保护能力都很弱，加上环境污染以及饮食习惯的改变等因素，罹患重大疾病和发生意外的几率较大。

为提高我区婴幼儿抵御重大疾病和意外风险的能力，推进房山区适度普惠型儿童福利体系建设，区民政局在全区试行为期一年的0-3岁婴幼儿人身综合保险项目。本项目由政府全额资助保险费，同时按照市场化运作方式，由国安国际保险经纪股份有限公司设计方案、中国人寿保险股份有限公司北京市分公司承保。

二、保障对象

拥有房山区户籍、出生日期在2013年5月2日（含）至2016年4月2日（含）间的婴幼儿。出生日期以户口本为准。

三、保险期限：一年

自2016年5月1日至 2017年4月30日

四、保障范围及赔偿限额

(单位：人民币元)

保障项目	保险责任/保障范围	保险金额
意外或疾病身故保险	赔付被保险人因意外或因罹患疾病而导致的身故，保险公司按照保险金额给付身故保险金额。	2万
意外伤害致残保险	赔付被保险人因意外导致伤残，保险公司按保险金额与《人身保险伤残评定标准（行业标准）》(行业标准,中保协发(2013)88号)给付残疾保险金。	5万
重大疾病保险	若被保险人在保险期间内首次罹患约定的18种重大疾病的，保险公司按照保险金额进行赔付，该项保险责任终止。	5万
意外医疗费用报销	若被保险人因意外伤害事故在二级以上（含二级）公立医院或保险公司指定的医院就诊，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除200元免赔额及被保险人通过其他渠道获得的补偿后，保险公司90%赔付合理的医疗费用保险金，限额1万元。	1万

五、保险计划适用条款

本保险计划使用的条款，您可通过微信、客服电话或保险公司柜面查阅条款全文，客户服务专线：95519，微信号：guoanguoji，QQ:231424535

国寿学生儿童定期寿险（A款）利益条款

国寿学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款

国寿附加学生儿童重大疾病保险（A型）利益条款

国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款

六、保险责任特别说明

1、重大疾病保险

在保险期限内，被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患以下所列18种重大疾病，保险公司一次性给付5万元保险金。

18种重大疾病病种：恶性肿瘤、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、严重脑损伤、严重Ⅲ度烧伤、重型再生障碍性贫血、重症心肌炎伴充血性心力衰竭、脊髓灰质炎、心脏瓣膜手术、严重运动神经元病、主动脉手术。

l 特别提醒：

A.对于在保险单生效前已患有的重大疾病（含保险单生效后发现的先天性疾病或缺陷）将不享受重大疾病保险责任和定期寿险责任，但其他保险责任不受此限；

B.当被保险人同时罹患两种及以上种约定的重大疾病时，保险公司只给予一次保险金；

C.对于已经获得保险公司赔付大病保险金的被保险人，在续保时将不享受本项保险责任，但其他保险责任不受此限。

2、意外医疗费用报销责任

在保险期限内，若被保险人因意外伤害事故在二级以上（含二级）公立医院或保险公司指定的医院就诊，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。

保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，门诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限。

保险公司给付的意外医疗保险金以1万元为限，一次或累计给付的医疗保险金达到1万元时，本附加合同终止。

3、意外残疾保险责任

被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，保险公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按5万元乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。

当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，保险公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，保险公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，保险公司将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

4、就诊医院要求

房山地区指定医院：房山第一医院（本院）、房山中医院（本院）、燕化医院（本院）、四〇一医院、良乡医院；

北京市其他地区：限二级（含）以上公立医院。

七、保险责任免除

1、意外伤害、残疾、疾病身故责任免除

因下列情形之一导致被保险人意外伤害身故、意外伤害残疾、疾病身故的，保险公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费：

（1）、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）、被保险人醉酒，服用、吸食或注射毒品；

（3）、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（4）、核爆炸、核辐射或核污染。

（5）被保险人因精神疾病而导致的意外伤害；

（6）被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；

（7）被保险人因受国家管制药物的影响或未遵医嘱服用、涂用、注射药物而导致的意外伤害；

（8）被保险人从事潜水、空中运动、攀岩、探险、摔跤、武术、特技表演、赛马、赛车及其他高危险活动或高危险运动；

2、重大疾病保险责任免除

因下列情形之一，导致被保险人患本附加合同所指重大疾病，本公司不承担给付保险金的责任：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）被保险人服用、吸食或注射毒品；

（3）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（4）核爆炸、核辐射或核污染；

（5）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。

3、意外医疗费用补偿保险责任免除

导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金责任：

（1）、被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；

（2）上述1、2列明的责任免除事项。

八、理赔须知

1、理赔所需基本资料

保险索赔项目	理赔单据
意外身故	1、2、3、4、5、8、9、10、11、12、13、14
意外残疾	1、2、3、4、5、6、7、8、14
意外医疗	1、2、3、4、5、6、8、14
疾病身故	1、2、3、4、5、6、9、10、11、12、13、14
重大疾病	1、2、3、4、5、6、14
1 理赔申请书 2 被保险人身份证明原件（户口簿及出生证明） 3 诊断证明书 4 门、急诊病历 5 住院病历复印件（盖章）及出院小结 6 病理、X线、CT、B超等血液、影像或其他方式的检查报告 7保险公司认可的医疗或鉴定机构出具的身体伤残鉴定书 8 意外事故证明 9 死亡证明 10 户口注销证明 11 丧葬证明 12 受益人或继承人身份证明 13 受益人或继承人与被保险人的关系证明 14 被保险人法定监护人或受益人的存折（卡）原件

2、出险后，请拨打中国人寿报案电话：95519、89350154、89350159，并保存好病历、单证。

3、将填写好的《理赔申请书》及完备的理赔资料到中国人寿房山支公司客户服务部办理。

公司地址：房山区良乡西潞北大街26号中国人寿保险股份有限公司（良乡美廉美超市南30米）

乘车路线：可选择乘坐897路、837路、839路、833路、952路、901路、616路、环2外路、房36区间、房41路，在西潞园站下车即到。

如有疑问，请您拨打中国人寿保险股份有限公司电话咨询：

电话：89350154、89350159、89350920

房山区民政局

2016年5月1日